100%
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Informacion Básica - General Message (ICS 213)
Nombre Empresa : 
Nombre contacto : 
Teléfono : 
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¿Su empresa recibió daños significativos?
 
Si
 
No
 
Aún no sé
 
 
 
Indique tipo de combustible y cantidad que necesita para operar semanalmente
   
 
 
 
¿Cuál es la necesidad más apremiante para poner a operar su negocio?
   
 
 
 
¿Dónde esta localizada su Empresa? (Indique direccion fisica detallada)
   
 
 
 
What is your date of birth?
MonthDayYearHrs.Mins.AM/PM